オンライン診療に関する同意

オンライン診療に際し、以下の内容をご確認いただき、オンライン診療に同意される場合は☑をお願いいたします。

◇ 診療内容

1. ビデオ通話による問診、視診など
2. 結果説明、治療方針など
3. 院外処方箋の発行、郵送

◇ 診療の注意点

1. 診療時間から10分経過しても診療時間に応じられない場合は、診療を中断させていただきます。
2. 受診態度、通信環境などを考慮し、適切に診療を行うことが困難であると認めた場合、診療を中断させていただきます。
3. 医師の許可なく録画やチャット、画面共有、第三者の立ち合い等はご遠慮ください。
4. 医師のアカウント等、オンライン診療に関する情報を第三者に提供する行為は固くお断りします。
5. 診療は、保険診療（一部負担金個人支払い）で行います。
   オンライン診療システム利用料として、診療1回につき1000円(税込)の料金がご本人負担となります。

私は、オンライン診療に同意します。 必須