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新潟県労働衛生医学協会

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人間ドック申し込み

(1) 新潟健康増進センターで受診を希望される日程をご確認ください。

は、当施設の人間ドック実施日です。予約状況により、満員の場合もありますので、ご希望にそえない場合は、別日程を提案させていただきます。
開設日は平成30年3月20日現在の計画です。諸事情により、変更になることがあります。ご了承ください。
平成30年4月
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平成30年5月
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平成30年6月
          1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
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平成30年7月
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
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平成30年8月
      1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
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平成30年9月
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9 10 11 12 13 14 15
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30            
平成30年10月
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平成30年11月
        1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30  
平成30年12月
            1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
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30 31          
平成31年1月
    1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31    
平成31年2月
          1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28    
平成31年3月
          1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
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(2) 必要事項をご記入の上、お申し込みください。

下記の注意事項を十分お読みの上、お申し込みください。*印は、必ずご記入ください。

<注意事項>
「送信」ボタンは1回だけクリックしてください。ご予約フォームはご希望の受診センターの担当へ直接届きます。送信いただいた後、こちらよりお電話にてご連絡させていただきます。それをもって、受診日等の正式なご契約とさせていただきます。
送信後、1週間経過しても、当会より連絡がない場合は、恐れ入りますがお電話にてお問い合わせください。 予約状況によりご希望に添えない場合もあります。ご了承ください。

<個人情報の取扱いに係る通知と同意について>

 入力いただいた個人情報の取扱いは次のとおりです。ご同意のうえ、送信ボタンをクリックしてください。
 ご記入いただいた個人情報は、人間ドックサービスの提供に利用し、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。また、個人情報の取扱いを、外部に委託しません。記入頂けない項目がある場合は、人間ドックサービスの提供ができない場合があります。個人情報の利用目的の通知及び開示、訂正、追加、削除、利用または提供の拒否をご希望の場合は、対応させていただきますので、下記個人情報お問い合わせ窓口までご連絡ください。

<個人情報お問い合わせ窓口>

お問い合わせ先 : 企画部ISO推進課(TEL 025-370-1090)
個人情報保護統括責任者 : 理事長

予約申込の施設名 新潟健康増進センター
コース
※1泊2日人間ドックは岩室成人病センターにて実施しております。
※すこやかドックは、満60歳以上の方が対象です。
オプション
(複数選択可)
動脈硬化度検査
緑内障予防検査(視野スクリーニング検査)
糖尿病ハイリスク検査(インスリン検査)
心臓病リスクマーカー検査(NT-pro BNP検査)
甲状腺刺激ホルモン検査(TSH検査)
血液サラサラ度検査
胸部CT検査  
喀痰(かくたん)細胞診
胃がんハイリスク検診(ABC検診)
ヘリコバクターピロリ抗体検査
前立腺(PSA)検査
C型肝炎検査
骨粗しょう症検診
乳がん検診(マンモグラフィ検査)
乳がん検診(マンモグラフィ検査+乳腺超音波検査)
子宮(頸部)がん検診
HPV(ヒトパピローマウイルス)検査
※乳がん検診をお申し込みされた方は、集団検診センター(川岸町)まで送迎いた
 します。
※肺がんCT検診をお申し込みされた方は、プラーカ健康増進センターまで送迎いた
 します。
名前(ふりがな) (半角カナは使用できません)
名前(漢字)  (半角カナは使用できません)
性別  
生年月日 年号 年 月 
勤務先

個人でのお申し込みの
場合は記載不要です。
社 名
                (半角カナは使用できません)
郵便番号  (半角数字 例:xxx-xxxx)
住 所
                (半角カナは使用できません)
電話番号 (半角数字 例:025-xxx-xxxx)
FAX番号 (半角数字 例:025-xxx-xxxx)
ご自宅
郵便番号 (半角数字 例:xxx-xxxx)
住 所
                (半角カナは使用できません)
電話番号 (半角数字 例:025-xxx-xxxx)
FAX番号 (半角数字 例:025-xxx-xxxx)
日中連絡の
取れる電話番号 

※携帯電話にチェックした際は、携帯電話の番号を必ずご記入ください。
メールアドレス
※ご記入いただいたメールアドレス宛に申込内容確認のメールを自動送信いたします。
※携帯電話にて迷惑メール対策用の設定等を行っている場合、ご記入いただいたメール
 アドレスへ返信のメールが届かない場合がございます。携帯電話のメールアドレスを
 ご記入の際は、お手数ですが当会ドメイン(niwell.or.jp)のメールが受信できるよう
 お使いの端末や回線の設定をご確認ください。
受診歴
 (当会における健診などの利用の有無)
有の場合は利用施設を入力してください 
健康保険
健保組合・共済の場合は名称を入力してください
                     
本人・家族の区別 
希望受診時期
第1希望  月 

第2希望  月 
その他連絡事項
※ご希望の曜日などございましたら、ご記入ください